Hilfe bei Diagnose Blutwerte

Allgemeine Foren Fachsimpelei
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Hallo,
mir wurde am Freitag eine Patientin aufs Auge gedrückt (betreue eigene im PJ) bei der ich nicht wirklich weiß, was ich machen soll. Aber bestimmt könnt Ihr mir helfen :):

Also: Patientin ist 74 Jahre alt, kommt wegen unklarer Anämie zur Abklärung. Sie selbst fühlt sich schwach, kann nicht mehr weit laufen. Ansonsten keine Symptome. Bei der körperlichen Untersuchung fiel nichts außergewöhnliches auf. Rigoros kein Alkoholkonsum. Keine Tabletten bis auf Anafranil.

Hier die Blutwerte:
Hb 9,2
Erys 3,68
Hk 28,9
MCV 78,5
MCH 25
MCHC 31,8
Thrombos 497
Leukos 9,2

CRP 18,52
Ferritin 165
Albumin % 42,3
Glucose i.S. 124
Crea 0,48
AP 374
gamma GT 256

Quick 62
INR 1,41

im Urin Bilirubin, Urobilinogen und einige Erys nachweisbar

Die anderen Werte sind alle im Normbereich.

Abdomen Sono war unauffällig, ebenso eine Gastroskopie

Was kanns sein? was soll ich tun? verzweifel - ich weiß schon, warum ich was chirurgisches machen möchte ;).

HILFE!!! Und morgen ist auch noch Chefarztvisite!!!!!

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Transferrin(sättigung)? Retikulozyten?

Woher kommt das erhöhte CRP? Habt ihr eine Senkung gemacht?

GOT, GPT? Sahen Leber und Gallenblase wirklich unauffällig aus?

Hat sie irgendwo Schmerzen, z.B. Gelenkschmerzen? Ich würde an was Entzündliches oder einen Tumor denken...

Ach Moment, jetzt hab ich den Urin außer Acht gelassen... Bilirubin im Serum?

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Hat sie mal rektal geblutet? Hämmorhoiden? Tumor? Hämoccult gemacht? Eventuell auch mal ne Colo machen zum Tumorausschluss.

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Bei der Kombination auf relativ hohem Ferritin und trotzdem niedrigen Hb muß man auch meiner Meinung nach an Entzündung/Tumor denken.

Der Quick-Wert ist auch grenzwertig. Was issn da mit der Leber los???
Zudem noch erhöhte Cholestaseparameter. Ich hätte jetzt auch gerne den Serum-Bilirubin-Wert.

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GOT, GPT im Normbereich, BSG wird bei uns nicht mehr gemacht, Retikulozyten und Tranferrin hab ich angeordnet, wohl morgen, Colo wird auch morgen stattfinden.
Das Sono hat der Oberarzt gemacht und der fands unauffällig... :-music
Bilirubin im Serum normal,
Schmerzen hat sie im Wirbelsäulenbereich, v.a. HWS, konnte ihr keiner helfen, nur der Heilpraktiker, der irgendwas gespritzt hat..

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Das kann auch mal lebertoxisch sein, aber wenn GOT/GPT normal waren :-nix

Änderungen im Stuhlverhalten?

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Hi! :-)

Ich versteh Dich jetzt so, dass Dir relativ klar ist, was das Labor zu bedeuten hat und Du auch eine Liste wahrscheinlicher DDs im Hinterkopf hast und jetzt an Anregungen zum weiteren Diagnostischen Vorgehen interessiert bist, ja? Oder ist Dir am Laborbild was unklar?

Was sind denn Deine DDs?

(damit wir auch vernünftig mitmachen können, ohne jetzt einfach unfundiert "Pankreaskopfkarzinom" in die Runde zu schmeißen, brauchen wir natürlich noch mehr anamnestische Angaben :-angel )

  • seit wann Leistungsknick?
  • Gewichtsverlust?
  • Appetit?
  • Stuhlgang (regelmäßig? entfärbt? Durchfall?)

  • genauere Angaben zu den LWS-Schmerzen: plötzlicher Beginn? seit wann? bewegungsabhängig? nachts? einschießend? ausstrahlend? und sonst wirklich keine Schmerzsymptomatik, insbes. abdominal?

  • Erkrankungen in der Familie?

  • Soziale Situation? Versorgt sich selbst? Angehörige?

Körperl. Untersuchung, insbes. Palpation Abdomen: Resistenzen, Schmerzen usf. Murphy-Zeichen? Jaaa, zugegeben, Du hast ja schon geschrieben, war unaufflällig.

Ob eine Transferrin-Bestimmung bei so einem relativ eindeutigen Bild bzgl. der Anämie jetzt soooooo notwendig ist, kann man evtl. drüber streiten, aber ist natürlich auf keinen Fall unsinnig.

Bilirubin i. U. fällt noch auf. Wundert mich etwas, dass Bilirubin i. S. dann unauffällig war.

Hier eher ein Nebenkriegsschauplatz, trotzdem Anmerkung zur Glukose: war das ein nüchtern Plasmaglukose-Wert?

Bzgl. weiterer diagnostischer Schritte steht entweder ein MRT-Abdomen oder ein KM-CT-Abdomen im Haus. Welcher Laborwert wäre also ggf. noch sinnvoll? :-))

Falls in den nächsten Tagen irgendetwas abdominales punktiert werden soll, würd ich nochmal nach Schmerzmitteln fragen. Was kriegt die Damen denn aktuell gegen ihre LWS-Schmerzen?

Und wie auch Lava schon gefragt hat: wie sah die Gallenblase aus? Steine wären wohl gesehen worden, aber war die Gallenblase voll oder leer?

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Ach weißt Du, ich stehe momentan ziemlich auf dem Schlauch. Bin erst seit einer Woche in der Abteilung und hab von der Materie noch nicht wirklich viel Ahnung... schäm Von daher stehe ich schon mit den DDs auf dem Schlauch doppelschäm. Und der Arzt der mich betreut ist auch erst seit 2 Wochen Arzt und weiß auch nicht soooooooooooo viel mehr..., mir würden schon eventuelle DDs und notwendige Untersuchungen helfen...

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- seit wann Leistungsknick?
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im Oktober beim Wandern aufgefallen

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- Gewichtsverlust?
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nein, sie ist sehr sehr schlank, war sie aber wohl schon immer

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- Appetit?
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gut

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- Stuhlgang (regelmäßig? entfärbt? Durchfall?)
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alles o.B.

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- genauere Angaben zu den LWS-Schmerzen: plötzlicher Beginn? seit wann? bewegungsabhängig? nachts? einschießend? ausstrahlend? und sonst wirklich keine Schmerzsymptomatik, insbes. abdominal?
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in die Schultern ausstrahlend, will aber nix nehmen, sondern lieber wieder zum Heilpraktiker

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- Erkrankungen in der Familie?
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ihre Eltern wurden wohl alt, hatten was mit dem Herzen, sonst nix

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- Soziale Situation? Versorgt sich selbst? Angehörige?
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Alleinstehend, keine Kinder, ist ansonsten topfit und kann sich komplett alleine versorgen

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Körperl. Untersuchung, insbes. Palpation Abdomen: Resistenzen, Schmerzen usf. Murphy-Zeichen? Jaaa, zugegeben, Du hast ja schon geschrieben, war unaufflällig.
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]Sie wurde komplett in der Ambulanz untersucht, ich hab sie noch mal komplett nachuntersucht - nix nix nix...

[quote]
Ob eine Transferrin-Bestimmung bei so einem relativ eindeutigen Bild bzgl. der Anämie jetzt soooooo notwendig ist, kann man evtl. drüber streiten, aber ist natürlich auf keinen Fall unsinnig.

Bilirubin i. U. fällt noch auf. Wundert mich etwas, dass Bilirubin i. S. dann unauffällig war.
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find ich auch komisch schulternzuck

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Hier eher ein Nebenkriegsschauplatz, trotzdem Anmerkung zur Glukose: war das ein nüchtern Plasmaglukose-Wert?
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ne, das war mittags, also sicher nicht nüchtern

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Bzgl. weiterer diagnostischer Schritte steht entweder ein MRT-Abdomen oder ein KM-CT-Abdomen im Haus. Welcher Laborwert wäre also ggf. noch sinnvoll? :-))
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öhm.. öhm.. öhm... TSH ist im Normbereich und Kreatinin auch - meinst Du das?

[quote]
Und wie auch Lava schon gefragt hat: wie sah die Gallenblase aus? Steine wären wohl gesehen worden, aber war die Gallenblase voll oder leer?
[/QUOTE]
puh.. stand nur "unauffällig"

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Na... merk grad, dass ich mich verlesen hab... also HWS- nicht LWS-betonte Bescherden. Ähem...

Jep. TSH hatte ich noch gemeint... Krea hast Du ja schon angegeben.

Und von den Befunden haben wir dann eine mikrozytäre Anämie mit erhöhtem Ferritin und CRP. Spricht also für eine Entzündungs-/Tumoranämie wie schon gesagt wurde. Dazu eine erhöhung der Cholestase-Parameter. Keine akute Leberschädigung (GOT/GPT) aber erniedrigtes Quick. Andere Lebersynthese-Parameter sind normal? Albumin? CHE?

Ein Tumor, der den Galleabfluss stört, könnte im Prinzip alle Symptome erklären und wäre schon mal ein DD-Kandidat. Allerdings passt das nicht so dazu, dass trotz länger bestehendem Leistungsknick, das Gewicht und der Appetit ok sind. Trotzdem wär ne Schnittbilddiagnostik hier zeitnah sinnvoll. Tumormarker sind offenbar keine bestimmt worden (bringt auch eigentlich nix)?

Andere Möglichkeit wäre, dass die Symptome unterschiedliche Ursachen haben. Z. B. Blutungsanämie plus cholestatische Hepatitis. Clomipramin kann eine Hepatitis machen. Seit wann nimmt sie denn ihr Anafranil? Ansonsten evtl. Hepatitis-Serologie?

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Gibt's denn irgendwelche alten Laborbefunde vom Hausarzt? Wär ja auch mal interessant, ob die Leber/Gallen/Anämiegeschichte neu ist.

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Laborausdruck rauskram
CHE 5,43
Albumin % 42,3 (--)
Alpha 1 Glob. 8,6 (++)
Alpha 2 Glob. 15,4 (++)
beta Glob 11,7
Gamma Glob. 16,5 (++)

Ale Befunde habe ich nicht, müßte ich höchstens den Hausarzt anrufen, bei uns im Haus war sie noch nicht, von daher keine alten Befunde von da.
Anafranil nimmt sie seit irgendwann in den 80ern, da sie da wohl eine starke depressive Episode mit stationärem Aufenthalt hatte.

Aber danke Flemingulus, dass Du das schon mal so schön zusammengefaßt hast, dann stehe ich bei der Chefarzt-Visite nicht ganz doof da :-))

(boah, und ich soll im april Examen machen??????? bibber)

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Na viel Glück bei der Visite, kriegt Ihr schon hin! :-)

(evtl. braucht Deine Patientin aber noch etwas mehr Daumendrücken)

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Was meinst Du denn, was ich jetzt weiter machen sollte:

CT-Abdomen, Colo bekommst sie wie gesagt morgen, fällt Dir sonst noch was akutes ein???

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Wenn alle Untersuchungen unauffällig bleiben, dann erweitert doch die Anamnese. Und zwar nachfragen nach irgendwelchen Chemikalien mit denen sie eventuell in Kontakt gekommen sein könnte, Wohnungswechseln, Renovierungsarbeiten...schaut doch mal nach Umweltbelastungen, Chemikalien ( DTT, Formaldehyd...).

Zuletzt, wenn gar nichts mehr einfällt, würde ich versuchen, sie mit Vit.C zu füttern, da ja die Eisenresorbtion von Vit.C erleichtert wird! Könnte ja ein Mangel vorherschen.

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Ja nee, is klar....ich verschreibe der Dame Vitamin C und entlasse sie aus der stationären Behandlung :-((
Is nich Dein Ernst, oder???

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[ironie on]Ich würde ihr Hochdosis-Vitamin-C-Infusionen und ein Eisenpräparat verordnen. ironie off]

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Also anhand der Kombination:
Alter der Patientin, Leistungsknick, Anämie, erhöhte akut Phase-Proteine (Ferritin, Eiweiß-Elpho, CRP) und Cholestase-Parameter erhöht scheint mir ein Tumor des oberen GI-Traktes am wahrscheinlichsten zu sein, bei allerdings fehlendem Gewichtsverlust & gutem Appetit.

Bzgl. der Leberbefunde ist anhand der Anamnese eine medikamenten-induzierte cholestatische Hepatitis auszuschließen. Hepatitis-Serologie wäre trotzdem diskutabel (obwohl GOT/GPT normal sind). Etwas exotischer (vom Alter der Patientin her) wäre PBC, aber immerhin vorstellbar, odr?. Juckreiz hat sie ja keinen? Und eine Sicca-Symptomatik auch nicht? (jaaaa... Ihr Augenschamanen... ich weiß... ). Wären evtl. trotzdem AMAs sinnvoll?

Lavas Vorschlag war auf jeden Fall noch ne gute Idee :-) Ältere HA-Befunde!

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So, Chefvisite ist auf morgen verschoben - also noch zeit gewonnen :-))
Ich habe mir heute einen Stuhl rangezogen und mich noch mal ausführlich mit der Patientin unterhalten:
Sie hatte doch Gewichtsverlust, 3kg seit Dezember - hatte sie einfach mal so vergessen beim ersten Gespräch seufz.
Tumormarker sind übrigens alle negativ, Colo konnte nicht durchgeführt werden, da Darm nicht sauber (und die Patientin jetzt total angep...).

Ist alles recht schwierig mit ihr: Keiner weiß wirklich weiter und die Patientin hält sowieso von uns allen nix sondern will lieber zum Heilpraktiker - das macht es nicht gerade einfach....

Sie hat übrigens nix, was an irgendwas lebertechnisches denken läßt...

Alte Hausarztbefunde gibts nicht: Sie hat seit Dezember einen neuen, der sie dann ja auch direkt zu uns überwiesen hat und den alten will sie nicht so rausrücken :-nix

Menno, diese ganze Sache treibt mich in den Wahnsinn... (wie meine andere Patientin, die wegen unklaren Gewichtsverlust kam, ich hab dann mühsamst die Schilddrüse herausgefunden - Hyperthyerose - leier heute alles an von wegen Sono und Szinti und wat is??? SD-Werte sind wieder alle normal!!! Da wird man doch bekloppt...)

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Man kann niemandem zu seinem Glück zwingen.

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So, nachdem ich gestern alle vollgejammert habe, dass das ja so alles nicht hinkommen kann und überhaupt und sowieso wurde noch mal ein Abdomen-Sono gemacht: diskrete Betonung der Gallengänge und seit Freitag ansteigende Cholestasewerte...
Heute in der Chefvisite hat Cheffe dann gesagt, dass wir jetzt erst mal ne Endosono machen (da beim anderen Sono der / die / das Pankreaskopf wohl nicht wirklich einsehbar war und die ganzen AKs (AMA, ANA, und so) abnehmen. Zudem noch mal eine komplette Hepatitis-Serologie...

Dank Eurer Hilfe konnte ich auf alle Fälle recht souverän die Untersuchungsergebnisse vortragen (leider so gut, dass er mir jetzt einen seiner Patienten aufs Auge gedrückt hat und ich hab das dumpfe Gefühl, das wird noch komplizierter :-nix )

Wird sich wohl noch alles hinziehen, und auch die Patientin war im Gegensatz zu gestern völlig handzahm und erwähnt ihren Heilpraktiker nur noch in jedem 3. Satz :-)) - ich werde Euch auf dem Laufenden halten :)